市民公益活動団体登録更新申出書
（兼　市民公益活動団体登録登録更新　意向確認票）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者：　　　　　　　　　　

登録番号	　市民公益活動団体登録	
団体名		
（該当する番号に○を記入してください）
　　　１．更新する（※別紙「チェックシート」を添付）
　　　　 ２．更新しない（※別紙「市民公益活動団体登録解散届出書」を添付）	
１．団体情報に変更がない	
２．団体情報に変更がある：変更事項（変更した事項のみ記入してください）
※現在の登録状況は，柏市民公益活動情報サイト「かしわん、ぽっ？」掲載中の団体情報をご確認ください。	
		必ず公開	
団体の主たる
事務所の所在地	〒
	□非公開にする
※(HPのみ)	
電話番号	　　　　　－　　　　　　　－	□非公開にする※	
メールアドレス		□非公開にする※	
※主たる事務所の情報のうち事務所の所在地はホームページのみ非公開にできます。書面では団体情報としてパレット柏内で公開します。電話番号，メールアドレスのどちらか一つは公開にしてください。	
		必ず公開	
	住　所	〒	□非公開にする	
	電話番号	　　　　－　　　　　　　－	□非公開にする	
		必ず公開	
	住　所	〒	非公開	
	電話番号	　　　　－　　　　　　　－	非公開	
会員数	　　　　　人	必ず公開	設立年月日	　　年　　月　　日 	必ず公開	
市民公益活動の目的		
市民公益活動の種類	（特に活動しているもの１つに◎を，該当するもの全てを○で囲んでください）
１　保健・医療・福祉　２　社会教育　３　まちづくり　４　観光　５　農村地域の振興　
６　学術・文化・芸術・スポーツ　７　環境保全　８　災害救援　９　地域安全　10　人権・平和　11　国際　12　男女共同　13　子どもの健全育成　14　情報　15　科学技術　16　経済活動　17　雇用拡充　18　消費者保護　19　団体運営の助言・援助　　　　　　　　　　　必ず公開　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
活動内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　必ず公開	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
柏市民交流センターへの利用登録希望の有無	　　　希望する　　　　　　　　　　　希望しない　　　　　　　非公開
利用登録希望がある場合，次の情報提供に同意いただければ，団体が施設にて行う登録手続きを協働推進課にて代行します。この場合，登録された団体情報は指定管理者へ提供させていただきますので，あらかじめご了承ください。	
公共施設予約システム用
パスワード		

	

	

上記で「希望する」場合は，ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを記入してください。
※4～10ケタの数字と英小文字
※英小文字のl(エル)，q(キュー)は使用不可。
※0000は登録できません。

上記で「希望する」場合は，ﾊﾟｽﾜｰﾄﾞを記入してください。
※4～10ケタの数字と英小文字
※英小文字のl(エル)，q(キュー)は使用不可。
※0000は登録できません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　非公開	
ホームページ	http://	□非公開にする	
ＦＡＸ		□非公開にする	
活動日時	
	
活動場所		
ＰＲしたいこと		
構成員の年齢層	約　　　歳代から　　　　歳代	年間活動日数	約　　　　　日	
男女比率	男性　　　　　：女性　　　　　　　程度	
資金規模	約　　　　　　　　　円程度（直近の予算や決算の状況の金額）	
会員・ボランティアの募集	　有　・　無　	
	入会資格		
	会費等	　有　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　無	
	ＰＲコメント